理賠案例-意外險:殘廢與死亡之合併

發佈日期 : 2013年01月03日 撰文 :陳忠興
文章編號: 214

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理賠案例-意外險:殘廢與死亡之合併 常見理賠問題
意外險-合併殘廢及死亡之理賠

【案例】

老王於97年4月1日向保險公司投保新台幣600萬的意外傷害保險,惟不幸於同年10月1日因車禍致右手腕關節缺失及嚴重的頭部外傷在加護病房治療,之後藥石罔效往生,問理賠如何處理?如前述殘廢及身故係因契約生效後二個不同的事故所致,又該如何理賠?


【說明】

依據傷害險示範條款第六條的約定,同一個意外事故先導致殘廢,之後被保險人因同一事故再發生死亡的結果,則殘廢及身故分享同一個保額;如果因不同事故,先發生殘廢,之後的另一個意外傷害事故,導致死亡的結果,則理賠金可分別計算,不受限於同一個保額。

  以案例前段來說,老王因車禍致右手腕關節缺失,之後發生死亡的結果,前者殘廢保險金給付比例為50%,身故保險金給付比例為100%,二者合計應給付150%,但因為同一事故所致,依條款約定最高只能給付100%的保額。但如為不同的意外事故,分別導致殘廢及死亡的結果,則不受一個保額的限制,可分別享有保障,整理如下表:

同一事故VS.不同一事故導致殘廢及死亡二項結果之給付比例表
同一事故VS.不同一事故導致殘廢及死亡二項結果之給付比例表


【依據條款】意外傷害險示範條款第六條 保險給付的限制

被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故,並符合本契約第四條及第五條約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形,受益人已受領殘廢保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時,受益人得依第四條及第五條之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。


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