理賠案例-壽險篇:違反告知

發佈日期 : 2012年12月30日 撰文 :陳忠興
文章編號: 207

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理賠案例-壽險篇:違反告知 常見理賠問題
壽險-違反告知

【案例】

老王於99年10月23日向保險公司投保新台幣100萬的終身壽險。之後於101年6月18日因心肌梗塞急性發作,雖送醫院急救仍回天乏術,於101年6月25日身故。受益人檢具文件申請理賠,保險公司卻發現老王於投保前五年內持續因高血壓定期就診,但要保時並未告知,問理賠應如何處理?



【說明】

保險法第六十四條規定,要保人及被保險人在投保時,關於要保書中對於被保險人身體狀況的詢問,負有據實告知的說明義務。不管是故意隱匿、過失遺漏或為不實的說明,如果這個疏漏的體況,已經影響保險公司對於危險的估計,這時只要還在契約訂立後二年內,保險公司就有權利解除保險契約,即使這個時候被保險人己經發生保險事故也是相同。

長期血壓持續異常,容易引起心臟、腎臟、腦部及其他各種器?的併發症,例如:缺血性心臟病、心臟瓣膜病變、腎衰竭、腦中風、腦血栓及眼睛病變。其影響是全面性的,所以即使血壓控制良好,保險公司多數也至少以加費承保,老王未告知投保前五年內的高血壓就診病史,確屬已影響危險評估。保險公司可以主張違反告知義務解除保險契約,且不理賠保險金。另外要特別注意的是,依保險法第廿五條規定,要被保險人因違反告知義務而被解除契約時,保險公司可以不退還要保人己繳交的保險費,以相當程度促使要保人及被保險人誠實告知,所以解除契約時如果保險公司拒絕退還已收的保險費是依法有據的。

理賠處理實務上,部份保險公司還是會判斷客戶是否有惡意及本次事故是否有理賠,以決定是否退還保險費,讓業務人員可以較順利地處理違反告知的案件,撫平客戶的情緒。畢竟買保險還是個商業行為,國人常講「買賣不成仁義在!」,如果可以還是要維繫本來的關係。例如:本次事故毋須理賠,判斷客戶也無惡意,一般保險公司會追回佣金退還保費;當然如果本次事故必須理賠,就看保費扣除本次理賠金是否仍有差額,如有也可以退還。



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