住院醫療險-整型、義肢、義齒賠不賠?

發佈日期 : 2013年04月04日 撰文 :陳忠興
文章編號: 143

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二、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品,但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限:

義齒、義肢等輔助機具,本不在住院醫療險的計價範圍內,況且其材質的不同將使價格差異甚鉅,所以被保險人的選擇將使理賠金額變動很大,因此列為除外責任。本項但書也是除外的除外,也就是如果是住院醫療險生效以後,發生的意外傷害事故,被保險人因此而住院治療時,如該傷害致成被保險人有裝置義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品的需要時,是可以被理賠的,但以一次為限。為避免後續的理賠爭議,所以被保險人如果發生前述的狀況,建議在病歷及出院的診斷書中,應該詳細記載,例如本案例,某甲車禍時同時撞斷了三顆門牙,這時除了病歷應該記載之外,出院時診斷書也請醫院載明,以證明三顆門牙確實是因該車禍撞斷,避免後續的舉證困難。當某甲可以舉證時,保險公司應該就該假牙的費用依住院醫療險的保障額度進行理賠。當然如果一次住院有它的理賠限額,則假牙費用應該與該次車禍住院使用同一個限額。

【依據條款】住院醫療險示範條款第十一條第二項 除外責任

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。





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