住院醫療險-整型、義肢、義齒賠不賠?

發佈日期 : 2013年04月04日 撰文 :陳忠興
文章編號: 143

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住院醫療險-整型、義肢、義齒賠不賠?

【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險,並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險,投保後半年,某甲因車禍致使臉部留下疤痕,也因疤痕攣縮牽引臉部肌肉,致咀嚼功能無法正常運作,某甲想進行整型手術,但不知住院醫療險是否理賠?如果某甲車禍時同時撞斷了三顆門牙,除了病歷有記載外,出院時診斷書也請醫院載明,請問之後牙科門診的假牙費用,保險公司是否理賠?

【說明】

保險公司收取的住院醫療險保費,原則上是不會包括美容整型及義肢義齒的費用,當然也不會就這些進行理賠,所以時下年輕人哈韓整型風,不管怎麼整,保險公司是不會理賠的。
但有些情況如一竿子打翻一條船,整型、義肢及義齒一概不賠,則又容易導致荷酷之譏,所以在住院醫療險的除外責任,原則上仍將它們列為除外責任,但仍有但書,意即在符合特定條件時,仍可以被理賠,茲說明如下:

一、美容手術、外科整型為除外責任,但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限:

美容手術及外科整型為除外責任事故,但如果是因保單生效後發生的疾病或意外傷害事故,導致被保險人基本功能發生障礙或減損,這時在醫生建議的必要範圍內的整型,是所謂「除外的除外」,也就是可以被理賠。以本案例來說,其臉部肌肉的攣縮已經影響到正常的咀嚼功能,該功能屬於基本功能,故在恢復咀嚼功能的必要整型手術是可以被接受的。但如果咀嚼功能未受損,只是某甲覺得很難看,希望進行美容整平疤痕,恢復原來皮膚的平整細緻,此時應屬單約的美容手術,保險公司並不理賠。




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