淺談高血壓症的核保

發佈日期 : 2013年07月09日 撰文 :雲明
文章編號: 1373

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6、如果核保部門回覆壽險加費比率較高及醫療險延期其中主要的原因為胸部X光提示「心肥大」或心電圖提示「心肌缺血」或病歷中運動心電圖臨界正常,臨床「疑似冠狀動脈疾病」等等類似問題,有無其他更為積極的方法為客戶爭取到較好的核保結果?
如同上面提到影像學也好、心電圖也罷對於臨床診斷都屬於間接證據,提醒臨床醫師需注意的方向而已,但隨著臨床檢查手段的進步,某些檢查或許可以大致對某些狀況約略除外。比如對於胸部X光懷疑「心肥大」,可以進行心臟超音波檢查,以確定有無心房、心室擴大,心臟功能有無異常等等,對於心臟超音波完全正常的案例應可忽略胸部X光對於「心肥大」的疑慮;至於「心肌缺血」、「疑似冠狀動脈疾病」的狀況則可以通過臨床進一步檢查、確認,畢竟確認有無上述疾病也會對臨床的醫療診治產生不同影響。比如目前臨床通常認為64切心臟電腦斷層檢查結果,已趨近冠狀動脈導管(心導管)攝影檢查的準確性,故針對診斷疑似冠心病(冠狀動脈心臟疾病)但又不適合或不願意接受心導管檢查之被保險人,可以憑藉這樣較不具侵入性的檢查(當然在臨床上仍以心導管檢查為黃金標準,只不過像64切(及64切以上)心臟電腦斷層及同位素鉈掃描等檢查在無創、微創領域發揮越來越重要的作用)結合主治醫師的綜合判斷(臨床診斷依據除了來自儀器檢查結果外仍須主治醫師結合病患主訴、臨床症狀及全部檢查結果來綜合判斷)初步確認冠狀動脈疾病的有無(所以核保部門通常將依據完整專科就診病歷而非單一檢查報告的結果來判定更接近事實的疾病診斷)。

通過上述的檢查及臨床綜合判斷應可在很大程度上確認有或無冠狀動脈疾病的風險,除了可供臨床治療方向外也可為契約部提供新事證,可以重新考量風險因素,做出對客戶及公司都屬公平的核保結果,進而創造客戶、壽險顧問及公司三贏的局面。唯上述特殊檢查已經屬於臨床診療手段,都有確診準保戶自己身體狀況的目的而非單純保險公司為明瞭疾病控制狀況而進行的普通體檢,故其衍生的費用不在保險公司負擔範圍之內。

以上為保險公司對於高血壓症核保的大致方向和約略的思考邏輯,當然每個單一個案有其固有的特質,不能全都一概而論,仍要依據體檢結果、病歷資料以及其他風險因素具體分析、綜合評估;而且每間保險公司各有其適用的核保規則所以核保結果或許不盡相同但總體而言對於風險的評估方式與思路大致相彷彿。





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