體外震波碎石不賠手術對嗎?

發佈日期 : 2013年06月26日 撰文 :陳忠興
文章編號: 1357

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1990年之後體外震波碎石術開始風行,1995年健保局成立,約在2001年左右,保險業開始使用健保局的經驗統計數字來精算住院醫療險的保費,因為健保資料將體外震波碎石術歸類為處置,所以如果精算保費時,只擷取手術資料,則費率結構不包括,體外震波又非手術,不理賠當然合理;不過如果精算時已包括處置項目的成本,則不理賠當然還是不合理。所以還是要看計算費率的結構,才能評判體外震波不理賠是否合理。

還好現行推出的手術險顯然已經注意到這個問題了,以保德信人壽的終身手術醫療保險為例,它除條列傳統的手術項目之外,也特別對一些類似手術或具手術效果的處置,另行約定針對表訂的特定處置,仍可依手術請領保險金,這類的保單未來不會再有類似的問題。

舊保單代表著老客戶長期的支持,雖然因為巿場利率持續低迷的關係,讓這些持有高預定利率保單的老客戶未必受歡迎,變成壽險業特有的現象,但仍希望保險公司如費率已包括,就不要因為非手術而不理賠,以減少申訴案件。





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