理賠小故事 ~ 醫學新科技不在手術列表的項目,怎麼認定?

發佈日期 : 2012年11月07日 撰文 :銀河
文章編號: 124

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理賠小故事 ~ 醫學新科技不在手術列表的項目,怎麼認定? 蔡姐是之前申辦理賠的一位客戶,為什麼會對她特別有印象?因為當時為了她的理賠Case,協商了很久才達成共識。或許大家會覺得理賠應該就是賠或不賠,哪有什麼協商的問題?其實理賠本質不一定是非黑即白,而有著許多灰色的討論空間。特別當保險的屬性為時間性的保障商品,在保險契約訂定時,很難猜測日後會有哪些新的醫療技術。所以往往在保險合約的內容中,都會約定一些協商的條文,最典型的就是手術費用保險金。


舉蔡姐的例子來說明:蔡姐是因為腎結石住院接受體外震波碎石術的治療,術後特別把保單拿出來看。由於是較早期買的保單,在住院醫療保險金附約中的手術比例一覽表列,只有切取腎石、輸尿管石、膀胱石100%這一個項目,所以她也就認定保險公司應該賠付:以「手術費用保險金的保額」乘上這個手術比例,來支付其手術費。

但實際上每種新的醫學科技出來後,保險公司往往會和保險醫務相關的醫生,討論並參考許多數據,訂出一個適當的手術比例。當然,「體外震波碎石」也不例外。早在這項技術出來沒多久,公司後來補充的手術比例表,就把「體外震波碎石術」訂為75%。所以當蔡姐提出申請時,保險公司以75%賠付手術費時,她很自然的認為自己的權益受到損害,而向理賠單位提出異議。對於客戶所提的意見,我們一向尊重,並且會盡力說明讓保戶瞭解,對蔡姐也不例外。當時真了花了許多工夫跟她說明,還用了一些實際的數據換算給她看,她才欣然的接受75%。其實蔡姐跟絕大多數的保戶一樣都是很明理的人,只要能有好的原因或理由,他們都會選擇相信自己的保險公司。




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