消費者權益~理賠篇~部分自費應該被打折嗎?

發佈日期 : 2018年01月24日 撰文 :銀河
文章編號: 11074

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消費者權益~理賠篇~部分自費應該被打折嗎? 理賠、理賠,有理就賠,何謂理?簡而言之合於保單條款約定就是理。保險就是一種契約,權利義務的問題,就讓我們回到契約本身的條款來看。

小明跟鄰居的大寶是從小一起長大的好朋友,大寶是在從事保險業務銷售,也因此找小明買了一份意外傷害保險100 萬附加意外傷害醫療保險附約5 萬,投保後半年,在一次交通意外事故中,小明摔傷了右腿,當下除了用健保身分,持續在中醫診所看診接受治療以外,醫生有建議初期搭配使用一些自費的水煎藥或藥丸會加速恢復的速度。
二個月後小明康復,將診斷書連同這段期間的醫療收據送給保險公司申請理賠時,健保門診的掛號費及部分負擔2000 元全數獲得理賠,但自費購買藥品的部分8000 元則依實際費用的80%給付6400 元。小明心裡有疑問,就問大寶這樣賠對嗎?

當消費者遇到保險相關問題時,建議大家先把保險契約條款拿出來看一看,檢視一下契約條款的陳述或約定為何?
一、意外傷害醫療保險附約通常會有這樣的文字:…倘被保險人未以全民健康保險之被保險人之身份接受治療者,本公司按實際醫療費用的百分之八十給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。

二、以小明的個案為例:小明是以健保身分就醫,只是有部分藥物用自費購買,依條款所述清楚明白,但對保險公司而言,似乎也存在著不同的解讀空間。
目前業界有幾種做法:
  1. 認定小明以健保身分就醫,所有醫療費用不打折,即賠付2000+8000=10000 元。
    採用這種做法,純粹是從條款文字上去解讀,很清楚也很明白。

  2. 認定小明以健保身分就醫,但自費部分仍然打折給付,即賠付2000+6400=8400 元。
    採用這種做法,從實務上來說,可能略有爭議。
    早期確實有些保險公司的條款會寫到類似以下文字:若未經社會保險分擔後的醫療費用,本公司按實際醫療費用的百分之八十給付…。像這類的條款約定就可能才比較符合上述的需要打折的狀況,但由於意外傷害醫療保險附約通常是一年一續,當示範條款修正後條款,之後續約通常會一併跟著適用新版條文,所以如有爭議可以拿續約後最近的條款來看看其約定內容為何,也方便跟保險公司爭取自身的權益。
    說到這裡各位就很清楚,關鍵重點在哪裡了。
    那可能大家會問住院醫療實支實付保險也是一樣適用嗎?
    我的答案是~同理可證,先回歸看保單條款約定,就能找到答案。

Ps:若小明從頭到尾都是以自費身分或者是到非健保特約診所或醫院看診或治療,那所有費用就都會被打折,並將在保險限額內實支實付。





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